Plano de saúde cobre bariátrica?

Sim, o plano de saúde cobre bariátrica: a cirurgia está no Rol da ANS e tem cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, desde que o paciente cumpra os critérios da diretriz da ANS (idade, IMC, doenças associadas e tratamento clínico anterior) e a carência. A PlanosSorocaba mostra na cotação a carência e a rede de cada plano.

Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação de um médico ou de outro profissional de saúde.

Olá, Sorocaba. Aqui no site da PlanosSorocaba nós explicamos como funcionam os planos de saúde em Sorocaba e os planos odontológicos, todos regulamentados pela ANS, e também falamos de saúde, bem-estar e alimentação. Somos corretores e atendemos todos os dias pessoas que chegam com dúvidas antes de contratar o convênio. Uma das mais frequentes é sobre cirurgia: afinal, o plano de saúde cobre bariátrica?

Plano de saúde cobre bariátrica?

Cobre, quando há indicação médica. A gastroplastia (cirurgia bariátrica) faz parte do Rol de Procedimentos da ANS, a lista de cobertura mínima obrigatória, e precisa ser coberta pelos planos com segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e pelo plano-referência, se o paciente se encaixar na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

Muita gente sabe que os planos de saúde não cobrem cirurgias com fim só estético. A bariátrica é diferente: ela não é uma cirurgia para emagrecer por aparência, e sim um tratamento para a obesidade, que é uma doença crônica. Quem está muito acima do peso costuma conviver com complicações diárias, e por isso o caso passa a ser de saúde. Em geral, quem chega à cirurgia de redução de estômago já tentou dietas, exercícios e remédios sem sucesso.

O plano só ambulatorial (consultas e exames) não cobre a cirurgia, porque ela exige internação. Na cotação, confira se o produto tem a segmentação hospitalar.

Quais critérios a ANS exige para liberar a cirurgia?

Pelo parecer técnico da ANS de 2021, a cobertura é obrigatória quando o paciente preenche um critério de idade e um critério clínico e não tem nenhum critério de exclusão. A declaração do médico assistente basta para comprovar o enquadramento.

Critério	O que a diretriz da ANS exige
Idade	Maior de 18 anos; entre 16 e 18 anos, só em situações específicas definidas na diretriz
IMC de 35 a 39,9	Com doenças agravadas pela obesidade (como diabetes, apneia do sono, hipertensão ou dislipidemia) e falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos
IMC de 40 a 49,9	Com ou sem doenças associadas, e falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos
IMC de 50 ou mais	Cobertura obrigatória pelo critério clínico

A diretriz também lista situações que impedem a cobertura, como transtorno psiquiátrico não controlado (incluindo uso de álcool ou drogas) e doença cardiopulmonar grave e descompensada. Quem avalia o seu caso é o médico; a operadora confere o pedido com base nessa diretriz.

Qual a carência para fazer a bariátrica pelo plano?

Se a obesidade já existe quando você contrata, ela é doença preexistente e pode haver cobertura parcial temporária (CPT) de até 24 meses para a cirurgia. Se a obesidade surgir depois da contratação, vale a carência de até 180 dias para cirurgias.

Durante a CPT, consultas, exames e o acompanhamento com nutricionista e psicólogo previstos no Rol seguem cobertos depois das carências comuns. Isso permite chegar ao fim do prazo com o preparo da cirurgia em dia. Veja como funciona a carência para doenças preexistentes.

Nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, quem entra em até 30 dias do contrato ou da admissão não tem carência nem CPT. Saiba mais sobre o plano empresarial; sem CNPJ, compare o plano para pessoa física.

O plano cobre a retirada de pele depois?

Sim, quando a cirurgia é reparadora. A ANS prevê cobertura da dermolipectomia para quem tem abdome em avental depois de grande perda de peso, conforme a diretriz de utilização. Cirurgias apenas estéticas não têm cobertura obrigatória.

Quer saber mais sobre a bariátrica pelo convênio?

Este post responde à pergunta "cobre?" de forma curta. Para entender as técnicas, os riscos, os hospitais de Sorocaba que fazem a cirurgia e o acompanhamento depois da operação, leia o post completo sobre cirurgia bariátrica e planos de saúde em Sorocaba.

Perguntas frequentes sobre bariátrica pelo plano de saúde

Plano só ambulatorial cobre bariátrica?

Não. A cirurgia exige internação, por isso a cobertura obrigatória vale para planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e para o plano-referência.

Posso contratar o plano hoje e operar no mês que vem?

Não. Se a obesidade já existe, pode haver cobertura parcial temporária de até 24 meses para a cirurgia. Se ela surgir depois da contratação, vale a carência de até 180 dias.

Qual o IMC mínimo para o plano cobrir a cirurgia?

IMC de 35 a 39,9 com doenças agravadas pela obesidade, ou IMC de 40 a 49,9 com ou sem doenças, nos dois casos com 2 anos de tratamento clínico sem sucesso. Com IMC de 50 ou mais, a cobertura é obrigatória pelo critério clínico.

O plano pode negar a bariátrica?

Pode, se o paciente não cumprir os critérios da diretriz da ANS, se tiver um critério de exclusão ou se ainda estiver em carência ou cobertura parcial temporária. Se você cumpre os critérios e recebe negativa, peça a justificativa por escrito e procure a ANS.

Quando procurar atendimento

Se você tem obesidade e já tentou emagrecer sem sucesso, procure um endocrinologista ou um clínico para avaliar o tratamento, que pode ou não incluir a cirurgia. Depois de uma bariátrica, procure o pronto-socorro em caso de dor abdominal forte, febre, vômitos persistentes ou falta de ar.

Saiba mais

Você tem interesse na cirurgia e sabe que, com um plano de saúde, o processo fica mais seguro? Converse com um dos corretores da PlanosSorocaba e faça a sua cotação: mostramos a carência, a rede de hospitais e as regras de cada operadora.